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    • 胆囊炎
    •       胆囊炎(cholecystitis)分急性和慢性两种,临床上多见,尤以肥胖、多产、40岁左右的女性发病率较高。
        急性胆囊炎发病与胆汁淤滞和细菌感染密切相关。胆囊炎主要致病菌为大肠杆菌(占60%~70%)、克雷伯菌、厌氧杆菌等革兰阴性菌,多由肠道经胆总管逆行进入胆囊,少数经门静脉系统至肝、再随胆汁流入胆囊。
      慢性胆囊炎一部分为急性胆囊炎迁延而成,但多数既往并无急性发作史。约70%的病人伴有结石。由于胆石刺激,加上在长期慢性炎症的基础上,有过反复多次的急性发作,可使胆囊萎缩或囊壁纤维组织增生肥厚,终致囊腔缩小、功能丧失。若胆囊管为结石、炎性粘连或疤痕完全阻塞,胆汁无法流进胆囊,而胆囊内原有的胆汁,因胆色素逐渐被吸收,粘膜仍不断分泌无色水样粘液(白胆汁),即可形成胆囊积水;当继发感染,则演变为胆囊积脓。
       一般认为胆囊小结石易阻塞胆囊管,引起急性胆囊炎;而较大的结石常无明显的腹部绞痛,仅引起慢性胆囊炎的表现。慢性胆囊炎是指胆囊的慢性炎症,引起慢性炎症最常见的原因是胆囊内有结石。可以这样说,几乎所有胆囊内有结石的病人都有慢性胆囊炎。慢性胆囊炎可以是急性胆囊炎发作过后的后遗症。病人在一次急性胆囊炎发作之后,几乎不可避免地发展成为慢性胆囊炎。然而,实际上多数急性胆囊炎是慢性胆囊炎的急性发作,有相当一部分慢性胆囊炎是在不知不觉中发生的。以前从来没有得过急性胆囊炎的病史。 
       慢性胆囊炎的临床表现多不典型,亦不明显。平时可能经常有右上腹部隐痛、腹胀、嗳气、恶心和厌食油腻食物等消化不良症状,有的病人则感右肩胛下,右季肋或右腰等处隐痛。在站立、运动及冷水浴后更为明显。病人右上腹肋缘下有轻度压痛,或压之有不适感。B超检查可见胆囊引人注目或增大,排空功能障碍。口服胆囊造影剂发现有结石时,则诊断可以确定。

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    病因

    胆囊容易发炎的具体原因如下:
      1、由于胆囊有储藏胆汁和浓缩胆汁的功能,因此胆囊与胆汁的接触时间比其他胆道长,而且,接触的胆汁浓度亦高,当此时人的胆道内有细菌时,就会发生感染,形成胆囊炎的机会当然也就增多了。
      2、供应胆囊营养的血管是终末动脉,当胆囊的出路阻塞时,由于胆囊粘膜仍继续分泌粘液,造成胆囊内压力不断增高使胆囊膨胀、积水,胆囊壁的血管因此受压而缺血、坏死,当胆囊缺血时,胆囊抵抗力下降,细菌就容易生长繁殖,趁机活动起来而发生胆囊炎。
      3、胆囊是胆囊管末端的扩大部分,可容胆汁30~60ml,胆汁进入胆囊或自胆囊排出都要经过胆囊管,胆囊管长约3~4cm,直径2~3mm,胆囊管内粘膜又形成5~7个螺旋状皱襞,使得管腔较为狭小,这样很容易使胆石,寄生虫嵌入胆囊管。嵌入后,胆囊内的胆汁就排不出来,这样,多余的胆汁在胆囊内积累,长期滞留和过于浓缩,对胆囊粘膜直接刺激而引起发炎。

    症状

    胆囊炎的临床症状:
      一、急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病,因高脂饮食能使胆囊加强收缩,而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧,可向右肩背放射;常伴发热、恶心呕吐,但寒战少见,黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满,胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。
    临床表现:
    1.突发性右上腹持续性绞痛向右肩胛下区放射伴有恶心呕吐
      2.发冷发热纳差腹胀
      3.10%病人可有轻度黄疸
      4.过去曾有类似病史脂餐饮食易诱发胆囊结石引起者夜间发病为一特点
      5.右上腹肌紧张压痛或反跳痛莫菲(Murphy)征阳性30%-50%病人可触及肿大胆囊有压痛
      二、慢性胆囊炎症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不良,厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等,与溃疡病或慢性阑尾炎近似;有时因结石梗阻胆囊管,可呈急性发作,但当结石移动、梗阻解除,即迅速好转。体查,胆囊区可有轻度压痛或叩击痛;若胆囊积水,常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。
      慢性胆囊炎的临床表现多不典型,亦不明显。平时可能经常有右上腹部隐痛、腹胀、嗳气、恶心和厌食油腻食物等消化不良症状,有的病人则感右肩胛下,右季肋或右腰等处隐痛。在站立、运动及冷水浴后更为明显。病人右上腹肋缘下有轻度压痛,或压之有不适感。B超检查可见胆囊引人注目或增大,排空功能障碍。口服胆囊造影剂发现有结石时,则诊断可以确定。

    检查

      胆囊炎胆石症急性发作期,血常规白细胞总数和中性白细胞计数增高。当有胆(肝)总管或双侧肝管梗阻时,肝功能测定,显示有一定损害。尿常规仅胆红素阳性、尿胆元及尿胆素阴性,但肝功损害严重时均可阳性。
    影像学检查:

    1.腹部X线平片有利于诊断。
    2.口服法胆囊造影。
    3.静脉法胆道造影。
    4.经皮肝穿刺胆道造影术。
    5.纤维内窥镜逆行胰胆管造影。
    6.术中胆道造影。
    7.CT检查。
    8.B超为本病常规检查。
    9.核素扫描。
    10.腹腔镜检查对急性胆囊炎的诊断有很大意义,同时还可作有关进一步检查或治疗。

      逆行性胃镜胆道造影术:对急性胆囊炎的诊断及鉴别诊断极有帮助,尤其是有相伴的胰脏或总胆管病变,但是失败率较高且须仰赖有经验的胃肠科医师,才容易有漂亮的结果。
      传统的X光检查:对急性胆囊炎并无特异性,即仅约10~15%的病例可看到钙化的胆结石,对大部份的病患均无法作一个确定的诊断。另外也有以口服或注射显影剂作胆囊X光摄影,因为这种方法较具侵犯性,且效果不彰,现多已摒弃不用。
      腹部计算机断层扫描:腹部计算机断层扫描又被称为CT,它一种新型检查手段,是更上一层楼的检查项目,主要的目的是要观看胆囊外围的脏器,如肝脏、胰脏、肾脏…等,有无其它的病变,以便在治疗时,作更进一步的评估与依据。
      B型超声检查:对急性胆囊炎而言,既简单便宜、又确实少误差、且不具侵犯性、可说是目前最广泛使用的检查。主要是因它有高达90%以上的正确诊断率。它可以清楚看到肿胀的胆囊,或是胆石,及一些胆囊外围的情况。但在少数特殊状况,会因胃肠有严重的涨气,而会阻挡了超音波检查的判读正确性。

    治疗

    急性发作期宜保守治疗,如病情严重、保守治疗无效,应及时手术。

    (一)非手术疗法:

    1.适应证:
      1)初次发作的青年患者;
      2)经非手术治疗症状迅速缓解者;
      3)临床症状不典型者;
      4)发病已逾三天,无紧急手术指征,且在非手术治疗下症状有消退者。
    2.针刺、中医中药治疗:
    3.常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食、输液,必要时输血,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,腹胀者应予以胃肠减压,应用广谱抗生素(头孢霉素类,氧氟沙星,甲哨唑),适时应用解痉止痛与镇静剂。
    4.对慢性病例的治疗可用利胆剂(消溶肝胆结石片),同时注意饮食调节。
    5.经皮肝穿刺胆道引流术。
    6.内镜下十二指肠乳头切开术。
    7.体外震波碎石对胆囊结石效果差。

    (二)手术治疗:

      急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。
      急性胆囊炎具备急症手术指征者,宜在发病48小时以内施行急症手术。
      慢性胆囊炎胆石症者,应择期施行手术。
      胆道结石与胆管炎者在非发作期间择期进行手术。

    手术方法:

      1.胆囊切除术。
      2.胆囊造瘘术。
      3.胆总管探查引流术。
      4.胆肠内引流术。
      5.肝叶切除术。

    内容仅供参考,具体诊断和治疗请根据医生建议,遵从医嘱。

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